難病 パーキンソン病患者とともに生きる。
Akira Magazinパーキンソン病 介護・症状日誌
薬物治療
パーキンソン病（PD）の症状には大きく分けて運動症状、
非運動症状があります。
運動症状には、振戦、寡動・無動、固縮、姿勢反射障害。
非運動症状には、・自律神経系症状（便秘、排尿（頻尿） 障害、起立性低血圧等。
・睡眠障害（不眠、むずむず脚症候群、
REM睡眠行動障害）
・精神症状（抑うつ、不安、無関心、
幻覚、妄想）
・認知機能障害、感覚障害、その他
（痛み・倦怠感）
などです。現状行われている対症を記載しますが、PDは患者個々により出現症状,進行状況は異なります。また 主治医の治療方針により対症も異なりますので
ご理解の上参照ください。
Page Contents
| 運動症状 | 非運動症状 |
運動症状の対症
| ・出現症状 対症・薬 |
解説 | |
Wearing-off エンダカポン、 ドーパミン アゴニスト、 ゾ二サミド、 セレギリンの 開始、増量、 変更。 |
Wearing-offは、off時間の短縮、 off時の症状改善の2種類が あるセレギリンは、off時間の 短縮は確認されていないが off時の症状改善が報告されて いる。 既にL-dopaとドーパミンアゴニスト を併用している場合エンダカポ、 ゾ二サミド、セレギリンを加え 併用も可能 です。また、ドーパミンアゴニスト の変更も有用と思われる。 |
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off-period Dystonia ドーパミン アゴニスト の 追加、増量、 |
抗パーキンソン病薬の効果が 低下した時に見られる。 下腿と足の筋に強い持続性の 筋収縮が起こり足関節は固定 して動かせられなく痛みを伴う こともある。また、局部 ジストニア（瞼が下がる、腹部の 筋収縮、首が反れる、 傾く、口を歪む、唇を突き出す、 声が出しにくい）が出現する事も ある。 ドーパミンアゴニストを追加、 増量する。 エンダカポン、セレギリン、 ゾ二サミドを追加するのも良い 。早朝のoff-periodジストニア、 ジスキネジアの場合、 睡眠前にドーパミン アゴニストを 服用、増量。 |
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・no-on ・delayed-on |
セレギリンの二重盲検試験で、 on-offの改善が報告されている。 |
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peak-dose ジスキネジア 併用中の セレギリン、 エンダカポン、 L-dopaを 減量、中止。 |
①セレギリンの減量、中止。 ②エンダカポンの減量、中止。 ③セレギリン、エンダカポンの 減量、中止で不十分でない 場合、L-dopaを減量。 ④以上を試してみて改善が見ら れない場合は、アマンタジン 投与検討。 エンダカポンは、L-dopaの半減 期を延長させL-dopa濃度を 最高値に押し上げる作用が強い ためoff時間を短縮させる効果が あるので、L-dopaを減らせ有効 にジスキネジアを減少が可能。 |
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Diphasic ジスキネジア 確立された 治療方法は 無い。 |
L-dopaの血中濃度が高い時と 低い時に起る二相性で出現。 エンダカポン、ドーパミンアゴニ ストも無効の事が多いが アマンタジンが抗ジスキネジア 作用があると言う意見もある。 理論的にはなるべくL-DOPA 濃度を一定に保つことが良い とされている。実際には L-DOPA内服回数を増やした 方が良い人（濃度の一定化を 目指す）と、逆に減らしたほうが 良い人（dyskinesiaの起こりうる 頻度の減少を目指す） また、コムタンを中止が効果が 有るとの意見もある。 視床下核、淡蒼球 刺激が ジスキネジア全般に有効と推測。 |
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嚥下障害 対処法の検討 |
パーキンソン病の嚥下障害 （えんげしょうがい）は、 ・うつや認知障害による摂食 障害。 ・上肢の運動障害。 ・舌や咀嚼（そしゃく）の運動 障害。 ・咽頭（いんとう）運動の減弱。 ・上部食道括約筋の機能不全、 により起こり得る。 off時で悪化、on時で改善するため パーキンソン薬の服薬量や 服薬時間の調整を行って、 on時間を延長させ、on時に摂食 を 推奨。 |
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嚥下障害 対処法の検討 |
パーキンソン病の嚥下障害 （えんげしょうがい）は、 ・うつや認知障害による摂食 障害。 ・上肢の運動障害。 ・舌や咀嚼（そしゃく）の運動 障害。 ・咽頭（いんとう）運動の減弱。 ・上部食道括約筋の機能不全、 により起こり得る。 off時で悪化、on時で改善するため パーキンソン薬の服薬量や 服薬時間の調整を行って、 on時間を延長させ、 on時に摂食を推奨。 |
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| 構音障害 ・パーキンソン 病薬による 治療。 ・リハビリ テーション |
パーキンソン病の構音障害 （こうおんしょうがい）は、 嚥下障害、流涎と共に 抗パーキンソン病薬 の副作用でみられるジスキネジ ア、口内乾燥の影響やoff時間 帯での嚥下機能の悪化とみられ、 筋緊張、固縮の亢進で起る 錐体外路症状による。 呼吸筋の運動障害による拘束性 呼吸機能障害で声帯の 内転障害による運動低下性 構音障害。 |
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排尿障害 薬物療法 |
パーキンソン病の排尿障害は、 膀胱障害、過緊張膀胱で あると考えられる。また、運動 機能低下と相関がある。 大脳基底核は、排尿に対して 抑制に作用する。 大脳基底核疾患であるパーキン ソン病の場合は、膀胱は、 過活動状態になると予測される。 ・過活動膀胱には、 ソリフェナシン、トルテロジン イミダフェナシン、 パロキセチン、ミルナシプラン を用いる。 ・排尿困難には、 アドネラリン 遮断薬のウラピジル、他に タムスロシン、ナフトピジルを 考慮。 また、別の疾患により起こる事も あるので考慮が必要。 |
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| 流涎 唾液量を 減らす 薬剤の投与 抗コリン作用 のある 薬剤の投与 |
パーキンソン病の流涎 （りゅうぜん）は、 嚥下障害（えんげしょうがい）、 構音障害と共に 抗パーキンソン病薬の副作用で みられる。 唾液の貯留と考えられ、唾液の 分泌量は過剰ではないが、 分泌速度が速いために唾液の 貯留をきたしやすいとする報告 があります。 ムスカリン受容体が活性化と なり分泌促進と考えられ ます。また、記憶、実行機能の 一部が比較的短期間で障害 される事があり、その場合、 抗コリン薬中止により障害の 回復可能性が示されています。 |
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| 参考文献：パーキンソン病治療ガイドライン 2011、及び改編。 |
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非運動症状の対症
| ・出現症状 ・対症・薬 |
解説 | |
アパシー症状 ・無関心 ・無感動 うつの治療に 準ずる |
アパシーは、小うつ病の診断 基準に含まれ、うつの部分症状と して出現。パーキンソン病では、 うつ気分や悲哀を伴わず アパシーが単独で発症する事が 確認されている。 パーキンソン病における病変は、 前頭前野背外側部ー背側尾状核 回路の機能的断裂とされている。 |
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| うつ症状 薬物療法 |
・三環系抗うつ薬投与。 ノルトリプチリンは、うつの改善に 有効と安全性を示唆する報告が あるが、三環系抗うつ薬は、 抗コリン作用、抗ヒスタミン作用、 鎮静作用が強く不整脈、心伝導 障害、起立低血圧などの副作用 も時には重症となり、認知障害、 せん妄 （意識混濁に加えて幻覚や錯覚が 見られるような状態）の原因と もなるので第一選択薬として は問題がある。 ・ドーパミンアゴニスト投与。 ぺリコリド（麦角系、ベル マックス）、 プラミペキソール （非麦角系、ビーシフロール） を試してみる。 ・選択的セロトニン再取り込み 阻害薬（SSRI）投与。 セルトラリンは、HAM-D評価 （Hamilton Depression Scale、 ハミルトンうつ病評価尺度） でドーパミンアゴニストと同程 度の改善が認められているが 、モノアミン酸化酵素阻害薬を 併用すると、脳内モノアミン （セロトニン、ドーパミン、 ノルアドレナリン） の代謝が阻害されて濃度が 高まるおそれがあるので注意。 |
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うつ症状 非薬物療法 |
・修正型電気痙攣療法 （しゅうせいがたでんきけいれん りょうほう） Modified Electroconvulsive Therapy(mECT)は、内因性 うつ病において有効である実績は ある。 ・反復経頭蓋磁気刺激療法 （はんぷくけいとうがいじきしげ きりょうほう) Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS)は、うつ病の 効果の実績はあるが、パーキンソ ン病患者での効果の実績は少ない 。 ・脳深部刺激療法 （のうしんぶしげきりょうほう） Deep Brain Stimulation(DBS)は、 うつ病に有効との報告が。 |
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・感覚障害 （しびれ、痛み） 現因疾患の 検索 |
下肢が熱い、しびれて痛い。 胃痛、胃が気持ち悪い。 主たる原因となる疾患が無い 場合、統合失調症の陰性症状。 off症状として起る痛みには、 閾値が低下しておりL-dopaが 有効でありWearing-offを軽減 する治療薬の調整。 中枢神経系の神経痛治療薬で 対応。 閾値となる電位の制御は、 線条体-尾状核で行われていて 黒質-緻密部からのドーパミン 供給不足で起こるとされていて、 線条体でのドーパミン不足。 また、学習と記憶のフィード バック処理、言語の理解にも 影響があると考えられる。 |
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| 起立性 低血圧 ・非薬物療法 ・薬物療法 |
起立性低血圧は、進行期 パーキンソン病に認められる 非運動症状L-Dopaの副作用と して生じる事がある。 パーキンソン病発症早期から認め られる場合は、別の疾患 （多系統萎縮症）を考慮。 非薬物療法 ・塩分摂取を行い、水分摂取、 アルコール摂取をすすめ、 臥床中に頭部を高くする。 ・弾性ストッキングの着用。 薬物療法 ・ミドドリン塩酸塩、 フロドロコルチゾン による治療を開始。 |
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・幻覚 ・妄想 L-dopa 以外の パーキンソン 病薬を 減量、中止 |
中枢神経系の変性・脱落（内因）、 薬物（外因）、身体・心理 ・環境要因(促進要因：発熱、脱水、 入院、転居など）を背景に出現する 。促進要因の是正、薬物の見直を 行う。 ドーパミンアゴニスト間でもぺル ゴリド、プラミペキソール、 ロビニロールが他のドーパミン アゴニストより幻覚、妄想を 生じやすいとの報告もある。 ①幻覚、妄想の誘因となった薬物 があれば中止。 ②抗コリン薬、アマンタジン、 セレギリンを中止。 ③ゾ二サミド、 ドーパミンアゴニスト 、エンダカポンを中止。 非定型抗精神薬を投与： クエチアピン、オランザピン、 クロザピン。 低血糖を生しる事があるので、 糖尿病患者への投薬は禁忌。 コリンエステラーゼ酵素阻害薬を 投与：ドネぺジルは、パーキンソン 病やレヴィ小体病において 運動機能を悪化させず、認知 機能障害、精神症状を改善 させる報告が多い。 （幻覚への有効性が高い） 抑肝散（よくかんさん） 漢方薬を投与：レヴィ小体型認知症 患者で幻視が消失したとする 報告がある |
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睡眠障害 右欄参照 |
睡眠障害の原因は、自律神経系、 中枢コリン系、セロトニン系、 ノルアドネラリン系、ニューロンの 変性、脱落などにより 起り睡眠、覚醒機能障害、入眠 障害、夜間頻回覚醒、 早朝覚醒、REM（レム）睡眠時間が 減少、運動症状悪化 （夜間の睡眠障害により）などの 症状がありそれぞれの症状によ 対症。 ・入眠障害：短時間作用型催眠 鎮静薬開始。 ・頻回中途覚醒：長時間作用型 催眠鎮静薬開始。 ・REM睡眠行動異常症（夢のまま 叫んだり、けがをする様な 行動をする症状）には、 クロナゼパム、メラトニン、 プラミペキソールが有効。 |
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| ・日中過眠 ・突発性睡眠 ドーパミン アゴニスト の減量 |
予兆なく寝入り、2～5分で目覚 める。 非麦角系ドーパミン アゴニスト の誘発頻度率が高い。 |
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消化管 運動障害 ・食物繊維、 水分摂取 ・薬物療法 |
パーキンソン病患者に見られる 消化管運動障害は、嘔吐、便秘 パーキンソン病では、早期から アウエルバッハ神経叢にレヴィ 小体が出現する事が報告されて いる。 薬剤吸収のの阻害因子となるので 便秘を改善は大切。 ・食物繊維の摂取、水分摂取、 運動療法。 ・薬物療法 便秘：① 酸化マグネシウム （食後1～3回、1日0.5～3g) マグミット錠、マグラックス錠 ② センナ（0.5～1g 就寝 前）センナ錠。 ③ センノシド （12～24mg 就寝前） センノシド錠 ④ モサプリドクエン酸 （1日15mg、分3） モサプリドクエン酸塩錠 （ケミファ） 嘔吐：① ドンペリドン （1日30mg、分3） |
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認知 機能障害 コリン薬の中止 |
抗コリン薬 （ムスカリン受容体阻害薬）の投与 により、記憶、実行機能の一部が 比較的短期間で障害される事 および服薬中止 により障害が回復可能性が 示されている。 |
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| 認知症が 合併 ドネぺジルを 投与 |
パーキンソン病の診断後12年で 60%、20年後で80%の認知症に なる論文が相次いで発表された。 パーキンソン病の認知症に対して は、ドネぺジルが有効かつ安全性 が高いが、高齢者への投与は 慎重に。 副作用は、振戦の出現、悪化が 懸念されるが、一過性であるとの 報告されている。 |
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| 参考文献：パーキンソン病治療ガイドライン 2011、及び改編。 |
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